医院感染管理科工作制度
在医院感染管理委员会领导下，负责医院感染管理的日常工作。
一、制定医院感染管理计划，并组织实施。
二、监督检查全院有关医院感染管理规章制度执行情况。
三、定期对医院环境污染情况，消毒药械使用情况进行监测，并提出考评意见。
四、调查、收集、整理、分析有关医院感染的各种监测资料，并按时上报。
五、协调各科室医院感染控制各项工作。
六、对发生医院感染爆发流行或重大事件，应进行流行病学调查分析，提出控制措施，及时上报医院感染管理委员会。
七、定期汇总医院各临床标本及感染病例标本的细菌培养及药敏试验结果，并向临床科室反馈，供临床选用抗生素参考。
八、开展医院感染的在职教育。
九、开展医院感染的专题研究。
十、监督进入医院的一次性卫生用品、消毒药械的购置，查验卫生许可证，并定期监测消毒效果和用后的处理情况。
院内感染管理制度
一、医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》，《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定。
二、建立健全医院感染监控组织，配备专（兼）职人员，并认真履行职责。
三、医院要制定医院感染监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并作为医院评审的重要条件，定期或不定期进行检查。
四、对医务人员的消毒、隔离技术操作进行定期考核和评价。
五、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传教育。
六、医院须建立特殊区域（如手术室、消毒供应室、产房、婴儿室、新生儿病房、治疗室）保洁、消毒或无菌的监控制度和措施，定期检查。
七、建立合理使用抗菌药物的管理办法。
院内感染监测制度
一、对高危区如手术室、新生儿室、烧伤病房、产房、婴儿室，供应室无菌间、治疗室、换药室的空气细菌，每月监测一次。
二、对各个科室使用的消毒液，有效成分含量及细菌污染量，每月监测一次。
三、对各个科室使用中的紫外线灯强度，每季度监测一次。
四、对各重点病房及治疗室物体表面和医护人员的手污染细菌，每月监测一次。
五、对供应室、手术室等压力蒸汽灭菌，每锅均用化学批示剂监测，并有记录，每季度用生物批示剂监测一次。
六、对婴儿室、儿科病房的物体表面和医护人员的手沙门氏菌污染状况，每月监测一次。
七、对一些特殊科室如烧伤病房、新生儿室，产房的化脓菌（金葡菌、绿脓杆菌，局型链球菌），每月监测一次。
八、对接触血、脓液的器械或物品，每月监测残留血HbsAg。
九、对无菌物品，每季度作一次无菌检验。
十、对院内感染病例调查情况，每月汇总一次。对无菌切口感染情况，每月汇总一次，并进行分析。
十一、对一人一针一管一消毒，空针用过双消毒情况，每月调查一次。
十二、对无菌器械消毒情况，每月调查一次。
院内感染监测登记报告制度
一、认真贯彻执行国家卫生部院内感染控制标准及有关规定，建立健全院内感染病例的发现、登记、报告、分析、反馈系统。
二、临床各科医师，要熟悉院内感染分类诊断标准，并不断加强有关院内感染的基础理论学习，不断提高院内感染控制的水平。
三、发现院内感染病例或暴发流行时，应立即按规定程序报告，及时进行隔离治疗，采取相应的防范措施。
四、院领导每周深入科室，督促检查院内感染病例报告执行情况，将院内感染控制在8%以内。
五、感染病例调查表，由各科住院医师填写，兼职医师、护士、专职工人员负责核对 ，共同完成。填写院内感染病例登记表时，应字迹清楚，项目齐全。感染病例报表由兼职医师每周星期一报感染办公室。
六、感染病例的报告应做到不漏报、不错报。
院内感染监测反馈制度
一、感染病例调查表由科室监控人员负责填写。发现感染病例后要认真填写调查表和周报表，交感染办公室，由感染办公室去病案室复查核对，相符后，将感染数字及感染部位、漏报率等项反馈到各科室，每季一次。
二、全院各科室进行物体表面的细菌总数、致病菌、空气、消毒液、HbsAg的监测，有专职人员抽，化验室专职人员进行化验，每半年一次。重点科室如手术室、产房、血透、ICU室、各病房治疗室、外科病房，以上监测内容，应每月监测一次。感染办公室将每次监测结果及时反馈到各科室。如有超标的应重新监测，重测结果反馈到科。
三、每季监测紫外线灯强度一次，将监测结果反馈到科。凡强度低于50uw/cm2的灯管，一律进行更换。更换后的科室负责人应报更换日期，由感染办进行复核，复核后及时反馈到科。
四、每半年将全院感染病例，按卫生厅要求，填写报表，将填写的报表交感染委员会主任复核签字后，由感染办上报卫生厅医政处。
五、每半年江津市防疫站到我院进行一次全面监测，监测后的结果，反馈到本院。经本院感染委员会研究采取一定的措施。由感染办公室专职人员具体办理，并将监测结果反馈到具体科室。
合理使用抗生素制度
一、应严格掌握抗生素的适应证、禁忌证，以及药物的配伍禁忌，根据药物敏感实验，选择第三的，毒副作用小的抗生素。
二、严格掌握与控制预防性抗生素的使用，在使用过程中，应注意监测其耐药性的变化，密切观察菌群失调的先兆。
三、尽量减少抗生素的使用不当和对其的依赖性。
四、已确定为病毒性或疑为病毒性疾病的不使用抗生素。
五、发热原因不明者，在弄清病原学诊断前，不用抗生素，以免影响临床典型症状的出现和病原体的检出。对病情特别严重的细菌感染患者，再抽血送培养后，可试选抗生素，待细菌培养结果出来，再按药敏指导用药。
六、尽量避免皮肤、粘膜等局部应用抗生素。抗菌药物的局部应用，易造成耐药菌株的产生，引起皮肤的过敏反应，尤其青霉素类、头孢菌素类、氨基糖甙类等不宜使用。必要时，可用新青霉素、肝菌肽、磺胺嘧啶银等。
七、联合使用抗菌素，必须有严格的指征。联合使用抗生素，应能达到协同或相加的作用，并达到减少药量、减少毒副作用，防止或延缓耐药菌株产生的木的。不可无根据地随意联合用药，特别是起无关作用和拮抗作用的。抗生素联合用药的指征是单用一种抗生素不能控制的严重感染（包括败血症、细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）、混合感染、顽固性感染及需长期用药防治细菌产生耐药的情况。一般以二联为宜，β－内酰胺类与氨基糖甙类以联合应用。
八、选用抗生素要严格掌握适应症。
（一）应根据细菌培养和药敏结果选用毒副作用小的抗生素。
（二）尽量能避免应用广谱抗生素，以防止引起宿主自身药群失调，而导致耐药菌株的产生。
（三）对于感染特别严重者，可选按临床估计的病原菌选择抗生素。
（四）对新生儿、老年人、孕妇及肝肾功能障碍者，应谨慎选用抗生素及酌情调整给药方案。
九、使用抗生素应注意配伍禁忌及合理给药。静脉滴注时，抗生素之间，抗生素和激素、维生素及血管活性药物之间，均可发生配伍禁忌或相互作用，使抗生素的活力受到影响，甚至产生毒性反应。抗生素的给药时间及方法要视其血药浓度毒副作用而定。
十、药剂科应定期统计各科抗生素消耗量及使用类型。按规定对某些抗生素实行限制性使用，并根据本院常见病原菌的耐药谱，调整用药，以保证抗生素的活力和减少耐药菌株的产生。
十一、严格控制抗生素的预防使用。
（一）禁止无针对性地，以广谱抗生素作为预防感染的手段。
（二）对无感染迹象的昏迷、非感染性休克、恶性肿瘤、脑血管意外、糖尿病及接受侵袭性操作者，不必预防性使用抗生素。
（三）风湿性或先天性心脏病患者手术前后，可预防性使用抗生素，防止感染性心内膜炎的发生。流行性脑膜炎流行期间，为了减少带菌者，如果不能使用磺碳胺类药物，可考虑应用抗生素。
（四）外科手术的预防性用药。
抗生素的预防性应用，主要用于手术中组织损伤严重、手术时间长及疑为爱细菌污染的手术。患者身体衰弱及免疫低下且对院内感染易感者，手术前预防用药，可以提高抗生素在手术中的血药浓度，一旦有细菌侵入，可以得到有效控制。
十二、一般感染时，抗生素使用至体温正常或症状消失后72-96小时停药，对于急性感染采用抗生素治疗的病人，用药后72小时临床疗效不显著者，应根据药敏结果选用其它敏感药物。
十三、为预防抗生素过敏反应的发生，在使用β-内酰胺类，青霉素类，头孢素类等抗生素前，要询问有无过敏史，并做皮内试验。氨基糖甙类除非有特殊指征，一般使用前不行皮内试验。
治疗室控制感染措施
一、治疗室应保持整洁，进入治疗室应戴口罩、帽子，穿工作服。非工作人员不得擅自入内。
二、治疗室物品器械应定点放置，，严格实行“三分开”（无菌清洁、污染），并处于备用状态，用后物归原处。
三、治疗护士负责治疗室内物品消毒、供应、保管、维修，经常检查无菌物品的消毒日期，每周大消毒一次。
四、各种消毒液容器应定期更换消毒，器械消毒液夏季每周2次，冬季每周1次更换。“84”消毒液每天配制更换。
五、室内地面、治疗桌、药橱把、水龙头、肥皂盒，每天应用1︰200的“84”消毒液喷洒或擦拭1-2次。
六、治疗室空气应达到消毒要求，细菌总数不应超过500个/m3。
七、治疗室空气消毒具体安排：
（一）7-8点紫外线照射1小时后，准备上午治疗工作。11：00-11：30开窗通风。
（二）午后1-2点紫外线照射后准备下午治疗工作。
（三）4：30-5：00点开窗通风。
（四）晚10点到12点紫外线照射1-2小时。
八、每周用0.2%过氧乙酸喷雾彻底消毒一次。每月空气培养一次。
九、治疗室各类物品应推行消毒→清洗→再消毒的操作程序。
各类物品清洗消毒法如下：
（一）换药碗、钳子、镊子、弯盘用后，浸入1：200的“84”消毒液内浸泡30分钟取出，用肥皂水清洗擦干后，高压消毒。
（二）外科用剪刀、手术刀等锐利器械，用后应浸泡在所不2%戊二醛液中3小时可杀死芽孢，用时可用0.9%NS液冲洗即可。
（三）导管类，如胃管、肛管、引流管等，用后放入1：200的“84”消毒液浸泡30分钟取出，用肥皂水清洗，并用汽油擦净后再煮沸消毒，分开放置备用。
（四）各类引流瓶，如胃肠减压吸引瓶、胸腔引流瓶等均需用2‰过氧乙酸浸泡消毒30后，再用清水冲淡后备用。
（五）各类注射器用后浸于1：200的“84”消毒液内30分钟再送供应室处理，抽血注射器应与一般注射器分开浸泡。HbsAg阳性者应使用一次性注射器，用后焚烧。
（六）体温表用后放入1：200的“84”消毒液内浸泡10分钟，清水洗净放入75%酒精备用。
（七）常用血压表、听诊器、冰袋等应做到一人一用一消毒，压脉带应做到一人一带一消毒。
（八）治疗桌、放药橱把手、水龙头、肥皂盒，应每天用消毒液认真擦拭。
（九）一次性医疗用品如输液器、头皮针、空注射器等，用后集中用“84”消毒液1‰过氧乙酸消毒再处理。
（十）做各种操作前后，坚持做到认真洗手、戴口罩，必要时戴无菌手套。
消毒隔离制度
一、医务人员上班时间要衣帽整齐，下班就餐，开会时应脱去工作服。
二、诊疗换药处置工作后均应洗手，必要时用消毒液泡洗。无菌操作电动机严格遵守无菌操作规程。
三、无菌器械窗口器械敷料缸、持物钳等，要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温计用后要用消毒液浸泡。
四、病房应定时通风换气，每日空气消毒，拖洗地面，床头桌及椅子每日湿擦，抹布要专用，定期消毒。
五、换下污衣被服，放于指定处，不随地乱丢，不在病房清点，便器每次用后清洗消毒。
六、各种医疗用具，使用后均须消毒备用，药杯、餐具必须水泄不通后再用，病人被褥要定期更换消毒。
七、有严重感染及脏器及脏器移植的手术病人，放单独病房，病室在事先进行消毒。
八、出院病人的单元，必须做好终末处理，椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗，床垫被褥洗晒消毒，死亡病人的被褥应更换，用具应消毒。
九、传染病人按常规隔离，儿科门诊应设预检，疑似传染病，应在观察室隔离，病人的排泄物和用过的物品，要进行消毒处理。未经消毒的物品，不得带出病房，也不得给他人使用，病人用过的被服应消毒后再交洗衣房清洗。
十、传染病人在指定的范围内活动，不准互串病房和外出。到他科诊疗时，应做好消毒隔离工作，出院、转院、转科、死亡后应进行终末消毒。门诊病人应在指定地点候诊、检查和治疗，不要在门诊各处走动，以防交叉感染。
十一、传染病人，按病种分区隔离，工作人员进入污染区要穿隔离衣，接触不同病种时，应更换隔离衣、洗手，离开污染区时，脱去隔离衣。
十二、凡被厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严格隔离。病人用过后的器械、被服、房间都要严格消毒处理，用过的敷料人烧毁。
十三、进入治疗室、换药室应衣帽整洁、戴口罩、私人物品不准带入室内，严格遵守无菌操作原则。隔离伤口用物立即消毒处理。
十四、治疗换药室，每天通风换气，清洁、用消毒液拖地，紫外线照射，或作消毒液喷雾消毒，每周彻底大扫除一次，每月做细菌培养一次。
十五、每天检查无菌物品是否过期，注射器盒及盐水棉球和纱布缸每天更换。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标志。
十六、治疗室的抹布、拖把等用具应专用。
十七、换药车上用物定期更换和灭菌，每周总灭菌一次。换药用具应先消毒处理，再进行清洗、灭菌。
病房消毒隔离制度
一、新入院病人（除急、重病人外），必须24小时内完成卫生处理（洗澡、剪指甲、更换衣服）。
二、传染病人不准和普通病人住在一个病室。对已确诊的传染病人应立即转科或转院隔离治疗，在未转之前，必须采取隔离治疗措施。
三、传染病人应在指定的范围内活动，不准乱串病室及外出。出院、转院、死亡后要进行终末消毒，对传染病人尸体须经严格消毒后处理。对其所用的物品必须消毒处理，不经消毒不准带出，更不能给他人使用。对其所用的被服、衣服等出院时要进行高压消毒，或用化学消毒剂溶液浸泡二小时后，再行清洗。
四、凡遇有厌氧菌，绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严密隔离，用过的房间要用化学消毒剂溶液喷雾消毒，用过的敷料要烧毁，对其被褥，衣服必须高压消毒，医护人员出入病室必须穿隔离衣、帽、鞋，并每出入一次消毒一次。
五、病人用的被服要定期清洗，有污染严重的要随时拆洗，被褥服装不准带有血、尿、便痕迹。每出院一个病人要更换一次。
六、病人的被套、床单、枕套和诊查单每周更换一次。污染严重时随时更换。
七、病室内要保持空气新鲜，经常通风换气，消除污染。每日进行空气消毒1—2次。
八、大小便器每用一次，消毒一次，病人用的大小便器，由护理员放在盛有化学消毒剂溶液池内（无水池病房放置塑料桶）浸泡30分钟后再用。
治疗室消毒隔离制度
一、治疗室布局合理，专人负责，严格区分有菌区与无菌区、清洁区与污染区，并有明显标记，进入治疗室人员必须衣帽整齐，操作前应洗手戴口罩。凡私人用物不得带进治疗室。
二、治疗室无菌物品与非无菌物品，严格分开放置。便用无菌物品时，应严格执行无菌操作原则。
三、治疗室应湿式清扫，清扫物品要专用，每日通风，有紫外线照射消毒，消毒液喷雾等措施，每月作空气培养一次，细菌总数不得超过500/m 。
四、治疗室每日清扫、消毒二次，所有器械用物，每周更换大消毒二次，并注明消毒日期。打开的无菌液及无菌物品需继续使用时，应无菌保持24小时有效。
五、各种治疗注射应一人一针一管制（含皮试）；用后针头、针管及一次性输液器应浸泡在有效消毒液内，消毒后送供应室统一处理。
六、体温表应在有效消毒液中浸泡后冲洗甩干备用。
七、取用无菌物品时，必须用无菌持物钳或无菌镊子，镊子与消毒容器应配套使用，一容器一器械，并浸泡在所不1/2-2/3处，有定期更换、消毒制度，并注明日期。
八、特殊感染、乙肝HbsAg（+）病人所用针头、针管、输液器等应单独浸泡处理，实行“双消毒”。
监护室消毒隔离制度
监护室内应有安静、舒适及隔离的环境，以保证病员的休息，防止交叉感染。
一、监护室内谢绝家属探望，有特殊情况随时与工作人员联系。
二、进入监护室工作人员必须更换拖鞋，衣帽整洁，严格无菌操作。患感冒及其它传染病者，不能参与特护工作，非工作人员不准进入监护室。
三、每班用1：200的“84”消毒液擦地，每日进行紫外线照射空气消毒，每月空气培养一次。
四、每日检查种类治疗包的有效期、器皿及用物，每周大消毒一次。
五、种类穿刺导管放置期限不超过三天。穿刺处皮肤在保留穿刺管期间，每日用0.75%碘酊消毒后以无菌纱布履盖。
六、各类输液胶管，引流瓶每天更换。各种引流管、吸痰导管、导尿管使用一次后均集中双消毒再用。
七、呼吸机管道以1：200的“84”消毒液浸泡10分钟后使用。停用呼吸机时，将其导管清洗干净，凉干备用。
八、严格交接班，保持室内整齐、清洁，动物归原，账物相符。
九、当班用物处理清洁，缺少药品及物品及时补充。
十、爱护公物，各班对所用仪器的性能进行记录，发现故障及时检修，做好再用准备工作。
